城乡居民医保住院病人告知书

1、持本人社保卡、身份证、医保病历本（有本次收入院的门诊病历记录）到收住病室办理住院手续，交纳一定金额的住院自负预付款。

2、病室读取病人社保卡，确定住院人员医保性质，确认人、证、卡相符。

3、如您因急诊等原因未办理好医保住院登记手续的，请于入院后两日内带本人社保卡在医保审核窗口办理登记，否则需全额缴费住院。

4、严格把握住院指征，无入院指征不能收入院，达到出院指征必须办理出院手续。

5、入院前门诊(急诊抢救除外)所发生的费用，不得纳入住院费用结算。

6、入院后不能再发生门诊刷卡费用（包含门诊特殊病种），否则此次住院费用将无法进入医保住院结算系统，需全额自费结算。

7、住院期间必须24小时在院，不得离院，如擅自离院，作自动出院处理。

8、住院期间，需个人现金支付的费用包括以下五个部分：

（1）完全自费项目费用：含所有未列入医保报销目录的药品、检查、治疗、材料等项目。病情所需必须使用完全自费项目时，病室必须事先告知患者或其家属，征得同意并签署“自费项目同意书”，方可使用。

（2）比例自负项目费用：医保报销目录对特殊检查、特殊治疗、特殊药品等，设定了一定自负比例。特殊检查项目自负20%-30%（包括CT、ECT、MRI、冠脉造影、彩超等）；特殊治疗项目自负10%-20%（包括腹腔镜手术、介入手术、支纤镜灌洗、绿激光、血透、腹透等）；乙类药品自负5%-20%。须事先告知患者或其家属，征得同意并签署“自费项目同意书”，方可使用。

（3）自负段费用：年度首次住院自负段1200元，再次住院自负段600元。本年度内住院自负段累计最高限额2300元。

（4）一个结算年度内，累计最高支付限额为15万元（不含城乡居民大病保险）政策范围内的住院费用医保统筹基金支付60%，居民自负40%。

（5）大病报销比例：对参保人员一个年度内，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线17000元（特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病起付线为8500元）以上费用，可以进行二次补偿。二次补偿原则上分四段按比例进行补偿：0至3万元部分补偿60%；3万元以上到8万元部分补偿65%；8万元以上到15万元部分补偿75%；15万元以上部分补偿85%；大病保险年度封顶限额为40万元；特困人员、低保对象、返贫致贫人口各段报销比例分别提高5%，特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线；意外伤害纳入大病保险支付范围。

9、政策规定以下项目不能纳入报销范围，需个人完全自负：（1）急救车费、陪护费、煎药费、膳食费、理发费、空调费等；（2）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒所发生的医疗费用；（3）交通、医疗事故及其它责任事故所发生的医疗费用；（4）工伤、职业病的医疗费用；（5）违法行为导致病伤的医疗费用；（6）超出医保报销目录和支付标准的医疗费用；（7）不孕不育治疗所发生的费用等。

10、病室必需向城乡居民医保患者提供基本医疗服务。同等疗效的药品，首先选择价格较低的品种，遵循先甲类后乙类的原则，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

11、病人住院期间，其住院费用数据均已即时传送至各医保局信息系统，出院三日内办理好出院结账手续。

12、对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费用）给予一次性补助。平产最高补助标准为1300元，剖宫产为1600元。

13、湘潭市雨湖区、岳塘区城乡居民医保病人意外伤害住院需在入院48小时内向中华联合保险公司报案，保险公司勘察认定后方可列入报销范围（报案电话：95585或0731-58253607）。

14、湘潭县城乡居民医保病人未按规定办理相关转诊手续直接就医的，医保报销比例下降10%；意外伤害住院需报中国人民财产保险公司勘察认定后，方可列入报销范围（报案电话：0731-58520276）。

15、韶山市城乡居民医保病人严格执行转诊相关规定（缺转诊审批表医保基金将拒付），不符合规定转诊的报销比例下降15%，韶山市双向转诊联系电话19967281653；意外伤害病人在住院48小时内向韶山市医保局备案（联系电话：0731-55680881），现金结算后带入院记录、出院记录、疾病诊断书、发票、总费用清单，在医保办加盖公章后回韶山市医保局报销。

16、湘乡市城乡居民医保病人意外伤害病人在住院48小时内向人寿保险湘乡市支公司报案（报案电话：0731-56791566），现金结算后带入院记录、出院记录、疾病诊断书、发票、总费用清单，在医保办加盖公章后回保险公司报销。

17、湘潭县城乡居民出院结算需提供：社保卡或身份证及复印件，婴幼儿、儿童、青少年可提供本人户口本复印件；出院小结和《参保居民身份审核表》、住院分娩的需提交准生证、新生儿出生医学证明复印件。意外伤害出院结算需提供住院发票复印件、疾病诊断书、保险公司出具的巡查报告、身份证复印件。

18、如因本院医疗技术、医疗设备条件所限，确需转上级医院诊治的，由专科主任填写转诊申请，湘潭市、湘潭县城乡居民医保病人的转上级医院诊治由医保办进行网上申报。未按分级诊疗制度办理转诊手续的（危急重症患者抢救除外），基金支付比例相应转诊降低15%。其他属地的转诊由专科主任填写转诊申请表后到医保办加盖公章，再到所属地医保局办理转诊手续。

19、异地城乡居民医保病人办理住院手续时，需出具本人社保卡，按异地医保性质办理住院，按湘潭市医保政策进行管理。病人全额现金支付住院费用，出院结算后回当地医保局报销（住院前需到当地医保局备案），报销需提供以下资料：发票原件、总费用清单（医保办盖章）、疾病诊断书、入（出）院记录、社保卡。报销政策由病人参保所在地医保局进行解释。

20、已开通了异地联网结算的住院病人，向病室提供身份证复印件。病室核实病人身份，在身份证复印件上签署“人员身份已核”加盖病室公章后，将已核实的身份证复印件交由住院部，病人缴纳政策自负部分费用，出院时直接在我院住院部进行联网结算。

21、湘潭市城乡居民医保门诊特殊病种申请时间为每年3、6、9、12月份的1日～10日的正常工作日，持医保本、病历资料、身份证和社保卡挂专科号（副主任医师以上），到专科诊室填写特殊病种申请审批表，患者将审批表及相关疾病资料交门诊二楼特殊病种审核窗口，由医院统一送医保局审批。已申请的特殊病种在有效期的最后一个月带病历资料、病历本进行复审。慢性肾功能衰竭，肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，血友病，慢性丙型肝炎，新发恶性肿瘤，冠心病（PCI术后、急性或亚急性心肌梗塞），肺结核，系统性红斑狼疮，肝豆状核变性，重症肌无力，多发性骨髓瘤，苯丙酮尿症，普瑞德威利综合症，以上13个病种可以进行即时申报门诊特殊病种鉴定。

上述内容我已阅读并承诺遵守相关规定。

患者签名：

代签人：关系：

湘潭市中心医院

年月日

（此告知书请患者或其家属仔细阅读并签名后，交由病房责任护士留存在住院病历中备查。医院医保政策咨询：58214705、58214881、58214880